Tento vzor výpovědi slouží pro řešení situace, kdy zaměstnanec je nemocenské a na základě kontroly ze strany zaměstnavatele dojde ke zjištění, že se přesto nenachází doma, kde by v době nemoci měl být. Zaměstnavatel se rozhodne pro rozvázání pracovního poměru podle § 52 zákoníku práce.
Formální požadavky kladené zákoníkem práce pro institut výpovědi lze shrnout následovně:
a) písemná forma výpovědi (ve vztahu k zaměstnavateli i zaměstnanci);
b) doručení výpovědi druhé smluvní straně (ve vztahu k zaměstnavateli i zaměstnanci);
c) jednoznačné a přesné vymezení výpovědního důvodu (ve vztahu k zaměstnavateli).